IMPLANTOLOGIE à MARSEILLE - IMPLANT DENTAIRE et PROTHÈSE APPLIQUÉE

162 rue Rabelais - 13016 Marseille - Tél. : 04 91 46 03 02 -Fax : 04 91 09 27 51

Questionnaire esthétique

Champ requis

Votre Profil

Vos noms et prénom
Votre date de naissance
Votre numéro de téléphone
Adresse email
Profession
Vous avez été adressé(e) ou recommandé(e) par :


N° d’immatriculation à la Sécurité Sociale :
Nom de votre mutuelle complémentaire :
Etes-vous personnellement assuré(e) ?
Si NON, nom et prénom de l’assuré(e)
Désirez-vous être appeler par notre cabinet pour fixer un rendez-vous ?

Motifs de consultation

Motifs de consultations


























Explication
Date de votre dernière consultation
Quels sont vos jours de préférences pour vos rendez-vous :

Questionnaire médical

Troubles cardiaques
Troubles vasculaires
Troubles rénaux
Troubles digestifs
Troubles hépatiques
Troubles pulmonaires
Troubles nerveux
Antécédents de cancer
Troubles oculaires
Troubles posturaux
Troubles hormonaux / diabète
Saignez-vous du nez ?
Avez-vous déjà perdu connaissance ?
Fumez-vous plus de 5 cigarettes / jour ?
Grossesse
Ostéoporose
Allergie(s)
si oui, la(les)quelle(s) :
Etes-vous suivi par un médecin ?
si oui, son nom :
Prenez-vous des médicaments ?
si oui, précisez votre traitement :
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Le Cabinet

Dr Andre GUIGUE

Dr Andre GUIGUE
Docteur en chirurgie dentaire
Diplômé de la faculté de chirurgie dentaire de Marseille
C.E.S de pharmacologie

DU implantologie, faculté de chirurgie dentaire de Bordeaux

DU chirurgie maxillo-faciale, université Paris VII

Attestation d'étude et de recherche approfondies en implantologie orale (S.F.B.S.I)

Post Graduate : université de Pennsylvanie : Novembre 2005

Contact par mail

SECRÉTARIAT

SECRÉTARIAT
Ouvert du lundi au vendredi de 8h à 12h30 et de 13h30 à 19h.
Le samedi de 9h à 12h30.





PRENEZ VOS RENDEZ VOUS DIRECTEMENT EN CLIQUANT SUR LE LIEN CI DESSOUS POUR OUVRIR LE FORMULAIRE

indiquez votre N°de téléphone et votre email

Contact par mail

Vidéos pédagogiques

Vos traitements expliqués en images 3D

Toutes les vidéos

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr